Minder fortuinlijk waren de drie bejaarden die in 2020 en 2021 in een woon-zorgcentrum in Oostrozebeke stierven nadat een onbekende hen insuline had ingespoten. De dader, die ook nog vier moordpogingen op zijn of haar naam heeft, is tot op heden niet gevonden.
Oostrozebeke is geen alleenstaand geval. In 2019 viel een 88-jarige vrouw plots neer in een rusthuis in het Oost-Vlaamse Denderleeuw. In het ziekenhuis stelde een alerte arts vast dat ze een hoge dosis insuline toegediend had gekregen, alhoewel ze geen diabetes had. Ze overleed. Na drie jaar werd het gerechtelijk onderzoek afgesloten, zonder resultaat.
Op 8 mei 2022 kreeg een 91-jarige man insuline ingespoten in een woon-zorgcentrum in Hasselt. Hij overleefde het op het nippertje. Het gerecht startte een onderzoek: het ging uit van kwaad opzet, niet van een medische fout, ook al omdat de bejaarde in het rusthuis als een lastpost gold – hij had een zware psychiatrische problematiek – en men dus vermoedde dat iemand hem uit de weg wilde ruimen.
Al snel bleek dat het woon-zorgcentrum allesbehalve een vlekkeloze reputatie had. Er waren al verschillende klachten ingediend over het slechte medicatiebeleid in het rusthuis: van het foutief toedienen over het gebruik van vervallen medicatie tot het niet registreren van inspuitingen met insuline.
Veel inbreuken
De klachten leidden, zoals wel vaker, tot niets. Kan ook moeilijk anders, met zo’n dertig inspecteurs voor ruim 800 rusthuizen in Vlaanderen. De dader van de moordpoging werd niet gevonden. Een half jaar later stierf de bejaarde een natuurlijke dood.
Toen ik mij voor mijn boek Soeur Mourir, dat in april 2023 verscheen, verdiepte in een zaak van insulinemoorden in het Wetteren van de jaren70 zei de intussen gepensioneerde huisarts die die moorden aan het licht had gebracht me het volgende: “Ik wil nu met jou naar een willekeurig rusthuis gaan. De kans is groot dat we daar gewoon de medicijnen kunnen meenemen. Er is in al die tijd niets veranderd.”
De feiten lijken hem gelijk te geven: volgens de meest recente cijfers van de Vlaamse Zorginspectie gaat 56% van de gecontroleerde woon-zorgcentra in de fout bij het gebruik van insuline. Meest voorkomende inbreuken: de medicijnenkast is toegankelijk voor bewoners en onbevoegden en er wordt niet bijgehouden wie het middel wanneer ingespoten kreeg. Dit zet de deur wagenwijd open voor wie kwaads van zin is. Ook al omdat dood door insuline moeilijk vast te stellen is.
De California State University in Los Angeles deed in 2006 een aantal aanbevelingen om het aantal insulinemoorden in te perken. Meer toezicht tijdens nachtshifts: te vaak heeft één verpleegkundige dan het rijk voor zich alleen, zeker ook in Vlaanderen, waar veel (commerciële) rusthuizen besparen op personeel. Een minder vlotte toegang tot medicatie zoals insuline, met waterdichte procedures die misbruik of diefstal tegengaan.
En een betere screening – ondanks het tekort in de sector – en opvolging van verplegend personeel. Het lijken evidenties. Maar de recente geschiedenis leert dat ze dat nog altijd niet zijn.
Opleiding voor huisartsen
Ook een opleiding voor huisartsen om ze alerter te maken voor een potentieel verdacht overlijden behoort tot de aanbevelingen. Volgens kenners worden in België jaarlijks zo’n 180 mensen ongemerkt vermoord. Niet zelden met insuline. Welke huisarts gaat bij een hoogbejaarde overledene controleren of hij of zij niet een kleine prikplek tussen bijvoorbeeld de tenen heeft?
De Soeur Mourir waarnaar de titel van mijn boek verwijst, was zuster Godfrieda, een Wetterse non die hoofdverpleegster was in het rusthuis van Wetteren. Ze werd in 1978 verdacht van achttien moorden met insuline en bekende er drie.
Ze had dag en nacht vrije toegang tot de medicijnenkast, de insulinevoorraad van het rusthuis werd niet bijgehouden, er was geen controle door artsen en de bewoners hadden onvolledige dossiers.
We zijn bijna een halve eeuw later. Hoog tijd om eindelijk werk te maken van de aanbevelingen. Opdat insulinemoorden in Vlaanderen enkel nog fictie op tv zouden zijn.
