Je kan dit artikel uitzonderlijk gratis lezen. Niet alle artikels van Apache over het coronavirus zijn gratis te lezen. We vinden het wel belangrijk dat iedereen correct geïnformeerd wordt over het virus. Je herkent de gratis artikels aan het *-teken na de titel.
Wil jij ook de andere artikels kunnen lezen en onze kritische en diepgravende journalistiek mee mogelijk maken? Word dan lid van Apache. Ben je al lid? Deel dit artikel gerust met je vrienden en familie, zodat ook zij breed geïnformeerd worden.
Op 30 september verscheen in het prestigieuze tijdschrift The New England Journal of Medicine het opiniestuk ‘Rethinking Covid-19 Tests Sensitivity – A Strategy for Containment’. In het artikel pleiten de auteurs voor een nieuw perspectief wat het testen op Covid-19 betreft.
Het wetenschappelijk debat gaat vandaag in belangrijke mate over de gevoeligheid van de tests en de bijhorende kans op vals positieve of negatieve resultaten. Volgens de auteurs moet dat dringend anders: niet de vraag hoe goed een test precies werkt zou centraal moeten staan, wel de vraag hoe geschikt een test is om zo goed mogelijk nieuwe infecties te voorkomen.
Die visie om tests te beoordelen op hun waarde om de epidemie terug te dringen, en niet meer louter op hun accuraatheid is nieuw. In essentie voegt het een dimensie toe. Niet enkel de precisie is een element om een test te waarderen, ook de (ruime) bruikbaarheid ervan wordt een criterium.
Denk daarbij aan de betaalbaarheid, maar bijvoorbeeld ook aan de vraag of er medisch geschoold personeel nodig is om de test af te nemen of een laboratorium om de resultaten af te lezen. Ook de aanwezigheid van voldoende reagentia om de tests te kunnen uitvoeren, is een belangrijke factor. Nu we meer testen, dreigt die bevoorrading opnieuw in het gedrang te komen.
Het ideale plaatje is duidelijk: een perfect accurate test die bovendien ook nog eens spotgoedkoop is en quasi dagelijks door iedereen zelf kan worden uitgevoerd. Die droomtest zou ons een gedetailleerde lezing van de verspreiding van het virus opleveren en bijgevolg ook een belangrijk wapen zijn in de strijd tegen de epidemie.
Nieuw instrument
Zover zijn we helaas nog niet, maar toch hebben wel al een belangrijk stuk van de weg afgelegd. Het volstaat om even terug te spoelen naar de maanden maart en april om beter te zien hoe het inzicht rijpte dat een gerichte teststrategie een van de belangrijkste instrumenten kan worden om de epidemie onder controle te krijgen en opnieuw leefbaarder te maken.
Niet de vraag hoe goed een test precies werkt zou centraal moeten staan, wel de vraag hoe geschikt een test is om zo goed mogelijk nieuwe infecties te voorkomen
Het hoogtepunt van de eerste coronagolf wordt gesitueerd in week 15. In die week van 6 tot 12 april stierven in België 1.987 mensen aan de gevolgen van Covid-19. Het was ook de week waarin de ziekenhuizen het tot dusver hoogste aantal Covid-patiënten telden: op 6 april werden 5.759 ziekenhuisbedden bezet door mensen met Covid-19. Twee dagen later, op 8 april, werd ook de hoogste bezetting van het aantal intensieve bedden genoteerd: 1.285.
Dat beeld in week 15 werd grotendeels bepaald door de gebeurtenissen in week 13. In de week van 23 tot 29 maart steeg het aantal opnames in ziekenhuizen immers spectaculair. Het hoogtepunt lag op 28 maart: die dag werden 629 nieuwe patiënten met Covid-19 opgenomen in Belgische ziekenhuizen.
Ter vergelijking: afgelopen zondag, op 18 oktober, lagen er 2.261 patiënten met Covid-19 in Belgische ziekenhuizen. Dat betekent dat we zondag op ongeveer 40% zaten van de piek tijdens week 15.
Manke vergelijkingen
Kijken we naar de testresultaten afgelopen voorjaar dan zien we echter een heel ander beeld. Tijdens de eerste golf werd het hoogste aantal bevestigde positieve tests genoteerd op 10 april. De crisis in de woonzorgcentra was toen op haar hoogtepunt en er werd voor het eerst uitgebreid getest onder bewoners en werknemers. Die dag werden 2.336 positieve tests geregistreerd.
Vorige week dinsdag, op 13 oktober, werden 12.051 positieve tests geregistreerd. Dat zijn er ruim vijf keer meer dan op het hoogtepunt van de eerste golf. Dat wil echter niet zeggen dat er vandaag ook vijf keer meer besmettingen zijn dan begin april.
Het zegt vooral iets over hoeveel we vandaag testen. Het aantal tests ligt veel hoger. We vinden dus logischerwijze ook veel meer gevallen terug. Elke vergelijking met het voorbije voorjaar loopt mank.
Maar hoewel we beduidend meer testen, weten we nauwelijks beter dan in april hoeveel mensen nu eigenlijk het virus dragen, laat staan wie dat dan zijn. Er zijn indirecte parameters die een aanduiding geven, zoals het aantal opnames in ziekenhuizen, het aantal mensen dat antistoffen heeft aangemaakt of de peillaboratoria van de huisartsen, maar duidelijkheid hebben we allerminst.
Het spreekt voor zich dat hoe meer we testen, hoe beter we kunnen inschatten hoeveel mensen effectief besmet zijn. Hoe ruimer de steekproef, hoe preciezer de extrapolatie die kan worden gemaakt.
Hoewel we vandaag beduidend meer testen weten we nauwelijks beter dan in april hoeveel mensen nu eigenlijk het virus dragen, laat staan wie dat dan zijn
Toch is het in wezen vooral meer van hetzelfde. We testen om te weten wie besmet is. Niet om na te gaan wie de ziekte verspreidt. Willen we van de teststrategie een volwaardig onderdeel maken van de strijd tegen het virus, dan zullen we gehoor moeten geven aan de eerdergenoemde oproep van de wetenschappers in The New England Journal of Medicine: zoeken naar wie het virus verspreidt in plaats van naar wie ermee besmet is. De mogelijkheden daarvoor zijn er.
Hypergevoelig
Het moment waarop u ’s morgens voor het tandenpoetsen op een streepje papier spuwt om te zien of u besmet bent met het SARS-CoV-2-virus, komt er nog niet meteen aan. Ook al is de scène niet compleet van de pot gerukt.
In grote lijnen zijn er twee soorten tests: tests die vertellen of iemand op het moment van afname besmet is met corona en tests die vertellen of iemand besmet is geweest met corona. Die laatste groep – de serologische tests waarbij wordt nagegaan of iemand antistoffen heeft opgebouwd en dus een infectie met het virus heeft doorgemaakt – zijn van minder belang in het kader van een bredere teststrategie.
Op individueel niveau kan het interessant en belangrijk zijn, maar op maatschappelijk niveau zou een breed uitgerolde antistoffentest in het beste geval iets vertellen over hoeveel mensen de voorbije maanden besmet zijn geweest met het coronavirus. De test werd tijdens de eerste golf verboden, maar is intussen conform en vrij verkrijgbaar in de apotheek.
Belangrijker zijn de tests die vertellen of iemand is besmet met het coronavirus of niet. De gouden standaard daarbij was en is nog steeds de zogenaamde PCR-test waarbij met een wisser in de neus en in de keel een staal wordt genomen. Dat wordt dan vervolgens op een specifieke manier getest.
De test vertelt – wanneer hij correct is afgenomen – met 99,9% zekerheid of iemand een infectie met SARS-CoV-2 doormaakt of vrij recent heeft doorgemaakt. De tests herkent het specifieke genetisch materiaal, het RNA van het virus en is zeer gevoelig. Zo gevoelig dat soms ook oude restanten RNA worden teruggevonden terwijl er geen levend virus meer aanwezig is.
Het grootste probleem met de klassieke PCR-test is de lange wachttijd
Die hypergevoeligheid is een bescheiden minpunt, maar er zijn er andere. Zo is de test behoorlijk duur (rond de 50 euro), moet hij afgenomen worden door geschoold medisch personeel en dient hij te worden verwerkt in een laboratorium.
Bovendien is de voorraad aan benodigde reagentia eindig. Het grootste probleem is echter de lange wachttijd. Zeker wanneer de laboratoria overvraagd worden, zoals nu opnieuw het geval is, kan het tot vier dagen duren vooraleer het resultaat bekend is.
Superverspreiders
Daarnaast zijn er de zogenaamde antigentesten. Die zoeken niet naar het RNA van het virus maar naar specifieke eiwitten die zich op het virus bevinden. Om die op te kunnen sporen wordt een staal in een oplossing gebracht die het virus ‘afbreekt’ zodat de eiwitten loskomen. Vervolgens volstaat het om een papiertje in de oplossing te brengen. Op dat papiertje bevinden zich specifieke antilichamen die de eiwitten kunnen binden. Gebeurt dat, dan volgt een verkleuring en test het staal positief.
De antigentesten zijn veel goedkoper (5 euro) en veel sneller afleesbaar (15 à 30 minuten, sommige nog een stuk sneller) dan de klassieke PCR-test, maar ook minder gevoelig: de hoeveelheid virus in het staal moet een stuk hoger liggen dan voor een PCR-test om positief te kleuren.
In het kader van een ruimere teststrategie is het echter de vraag of die beperktere gevoeligheid zo’n groot probleem hoeft te zijn. De meest performante antigentest waarvan onze buurlanden er de voorbije weken al miljoenen kochten, is een antigentest van de firma Abott.
Die belooft in de eerste week van de symptomen, wanneer het virus in hoge concentraties aanwezig is, 95 tot 100% zekerheid. In week twee valt de accuraatheid terug tot 75%. Andere gelijkaardige antigentests bieden in de eerste week van de symptomen een zekerheid die schommelt tussen 84 en 98%.
Dat voor de antigentesten, ondanks hun beperktere gevoeligheid, toch een belangrijke rol lijkt weggelegd in de nabije toekomst, heeft alles te maken met een ander vrij recent inzicht. Wetenschappers hebben vastgesteld dat 20% van de besmette personen verantwoordelijk zijn voor 80% van de besmettingen. Dat is het verhaal van de zogenaamde ‘superverspreiders’, mensen die zeer hoge doses virus dragen.
De gevoeligheid van een antigentest mag dan al lager liggen dan die van de PCR-test, de test volstaat wel om superverspreiders te detecteren. Net diegenen dus die even in quarantaine zouden moeten om de verspreiding tegen te gaan.
De gevoeligheid van een antigentest mag dan al lager liggen dan die van de PCR-test, de test volstaat wel ruimschoots om superverspreiders te detecteren
Bovenstaande vaststelling is natuurlijk enkel relevant als het doel van het testen wijzigt of op z’n minst verruimt: van testen louter om een diagnose te kunnen stellen, naar testen om de verspreiding van de epidemie een halt toe te roepen. Niet langer wie heeft Covid-19 maar wel wie verspreidt het coronavirus wordt dan de insteek.
Speekseltests
De antigentests en de PCR-tests werken op basis van stalen genomen met een wisser in de neusholte en in de keel. Daar is de concentratie aan virus groot genoeg om betrouwbare testresultaten te krijgen. Maar daarnaast wordt ook veel gesproken over de zogenaamde speekseltests. Daarbij kunnen in principe beide technologieën aangewend worden: zowel PCR- als antigentests. Het principe blijft immers hetzelfde, enkel de staalname wijzigt.
Omdat de concentratie aan virus in het speeksel beduidend lager ligt, zijn momenteel enkel de PCR-tests wellicht voldoende betrouwbaar. De bestaande antigentests zijn onvoldoende gevoelig, maar het is niet uitgesloten dat daar in de toekomst verandering in komt. De economische belangen zijn alleszins zodanig groot dat er momenteel met man en macht wordt gewerkt om ook dergelijke tests klaar te stomen voor de potentieel reusachtige markt die hen wacht.
Teststrategie
De komende dagen en weken wordt het uitstippelen van een coherente teststrategie cruciaal. Ook al is het eerder geschetste ideaalbeeld nog niet voor morgen, de evolutie op het vlak van bestaande tests die hun kwaliteit voldoende hebben bewezen en nieuwe veelbelovende tests, schept belangrijke mogelijkheden voor de nabije toekomst.
Vanuit medisch oogpunt - denk bijvoorbeeld aan sneltests om systematisch het personeel en bezoekers in woonzorgcentra te screenen – maar ook vanuit maatschappelijk oogpunt: sneltests die in staat zijn om binnen de vijf minuten superverspreiders te detecteren, zouden sociale interacties onder bepaalde voorwaarden opnieuw mogelijk kunnen maken.
Het wordt dus zaak om, met de kennis en de tests die vandaag voorhanden zijn en een gefundeerde inschatting van wat de nabije toekomst brengt, een robuuste teststrategie uit te tekenen. Een absolute voorwaarde daarbij is om Covid-tests niet louter als een diagnostisch hulpmiddel te zien, maar vooral ook als een middel om te screenen, de epidemie aan banden te leggen en een nieuwe omgangswijze met het virus mogelijk te maken.
