De impact op echte mensen die opgesloten zitten in de quarantaine-afdelingen in ziekenhuizen wereldwijd, of die niet van een cruiseschip af mogen, die kunnen we goed begrijpen, en we voelen mee met diegenen die een naaste hebben verloren aan het virus. Maar het is een stuk moeilijker te bevatten wat COVID-19 werkelijk betekent voor de volksgezondheid, in onze dorpen en steden, in ons land, en over de hele planeet.
Ongemakkelijke onzekerheid
Wat is de draagwijdte van de getallen die we te horen krijgen? Wanneer deze woorden worden ingetoetst heeft het aantal doden de 2.000 overschreden en is het totale aantal besmetten meer dan 76.000. Is dat veel? Moeten we ons zorgen beginnen maken?
Het virus is erg overdraagbaar. Het verspreidt zich gemakkelijk via de minuscule druppeltjes die in het rond vliegen wanneer een besmet persoon (die niet eens ziek hoeft te zijn) hoest of niest. De R0-waarde, die aangeeft hoeveel nieuwe besmettingen voortkomen uit een enkel geval is nog onzeker, met schattingen tussen 1,4 en 6,6 – van ‘geen reden tot paniek’ tot ‘bereid je voor op een zware pandemie’.
Over de kans op overlijden is er eveneens onzekerheid. Het Chinese ministerie van volksgezondheid raamt de letaliteit op 2-3%, maar andere schattingen lopen uiteen tussen 0,1% en 15%. Maar zelfs een letaliteit van 2-3%, vergelijkbaar met SARS en mazelen is lang niet triviaal – veel hoger dan bijvoorbeeld de 0,1% voor seizoensgebonden griep (bronnen hiervoor).
Voorlopig lijkt het virus zich grotendeels tot China te beperken, en daar dan voornamelijk tot een provincie. Van de 75.000 bevestigde gevallen zijn er zo’n 60.000 in de provincie Hubei; er zijn minder dan 1,000 besmettingen buiten het land. Maar de onzekerheid over de overdraagbaarheid en de ernst vormt een grote uitdaging voor de volksgezondheid. Als COVID-19 zicht tot een volwaardige pandemie ontwikkelt en het aantal wereldwijde zieken plots steil toeneemt, dan zullen de gevolgen ernstig zijn, zowel voor de gezonden als de zieken.
Laten we ons voorbereiden op het ergste…
Bij alle diepgaande beslissingen mogen we het absolute onbespreekbare niet uit de weg gaan, integendeel. Het is essentieel om buiten de lijntjes te kleuren, en zonder emoties de voor- en nadelen van alle opties te overwegen
Een of twee procent van de werknemers die tegelijk ziek zijn, dat kunnen de gezonde collega’s en bedrijven en openbare diensten normaal wel opvangen. Maar wanneer ziekte en strikte afzonderingsmaatregelen (zoals gelden in Wuhan, waar het virus zijn opmars startte: lockdowns met rigoureuze beperkingen op reizen en het opschorten van alle openbaar vervoer) een boel meer mensen verhinderen uit werken te gaan, dan stort het economische leven in elkaar. Wanneer 20% van de medewerkers niet opdagen, vermindert de economische activiteit met veel meer dan 20%, en wordt de aanvoer van essentiële goederen ernstig verstoord.
Gezondheidsvoorzieningen hebben een eindige capaciteit, en de spectaculaire prestatie van de bouw van een gespecialiseerd ziekenhuis in 10 dagen is niet iets wat zomaar op grote schaal kan herhaald worden. Zelfs de meest geavanceerde gezondheidsdiensten zullen verlamd geraken door de aantallen patiënten in een ernstige pandemie. En infrastructuur is slechts een deel van de beperkingen: zorgverleners die niet aan de slag kunnen omdat ook zij getroffen zijn door het virus, maken het probleem nog groter.
Zou het mogelijk zijn daar op een of andere manier op te anticiperen, vóór het virus zich zodanig heeft verspreid dat we het niet meer aankunnen? Dat is wat de econoom Robin Hanson zich afvroeg in een recente blogpost. Hij maakte de vergelijking met de praktijk van het gecontroleerd in brand steken van stukken bebost gebied. Zulke kleine, beperkte branden verhinderen dat bosbranden zo groot worden dat ze onbeheersbaar zijn. Twee kleinere branden na elkaar zijn makkelijker te blussen dan een grote.
Dus, zo opperde Hanson (die niet terugschrikt voor controversiële ideeën), misschien kan het doelbewust besmetten van bepaalde mensen, bijvoorbeeld werknemers in de zorg en andere sleutelsectoren, ervoor zorgen dat ze immuun zijn voor de vloedgolf van infecties eraan komt. Als medisch personeel op die manier beschermd wordt kan het zorgsysteem op zo goed als volle capaciteit werken wanneer de nood het hoogst is, en door de piek op die manier te spreiden is het mogelijk de ergste chaos te vermijden.
…maar tegen welke kost?
Zo’n interventie heeft natuurlijk ook nadelen. Een levend virus toedienen aan duizenden mensen zal bijna zeker tot een aantal overlijdens leiden.
We staan hier voor een ethische vraag die nauw verwant is aan het zogenaamde trolleyprobleem (zie dit stukje). In dit gedachte-experiment, oorspronkelijk geformuleerd door de Britse filosoof Philippa Foot in de jaren 1960, komt een op hol geslagen tram (trolley in het Engels) een helling afgereden naar een plek waar een groepje arbeiders herstellingen aan het uitvoeren is, zich onbewust van het naderende noodlot. Er is echter een wissel die, wanneer hij wordt omgegooid, de tram afleidt naar een ander spoor, waar slechts een arbeider aan het werk is. Mag, of móet, je de hendel overhalen, en zo het leven van een persoon opofferen om dat van verschillende anderen te redden?
Een beperkt aantal burgers besmetten is vergelijkbaar met het bedienen van de wissel: het zal de dood van een klein aantal mensen veroorzaken (en schade toebrengen aan vele anderen), maar het wendt de dood af van veel meer mensen als gevolg van een pandemie op een schaal die een land niet aankan. Maar het opzettelijk veroorzaken van de dood van burgers is niet iets wat we verwachten van onze overheid, en Hanson zelf noemt het idee “verontrustend”.
Zou zulke gecontroleerde blootstelling ethisch aanvaardbaar zijn? De vraag brengt de fundamentele spanning tussen deontologische en consequentialistische perspectieven, normaal enkel aangetroffen in academische discussies, pal naar de dagelijkse realiteit. Het moedwillig infecteren van mensen, en het bewust veroorzaken van schade en dood is iets wat we associëren met verdorven Nazi-kampdokters, en wat de meest elementaire ethische normen overschrijdt. Dat maakt het zonder meer verwerpelijk. Maar anderzijds, als niet ingrijpen tot veel meer doden zou leiden dan zo’n geplande besmetting, zou dat dan niet de meer ethisch bezwaarlijke optie zijn?
Worstelen met de ethiek
In het duale procesmodel voor ethisch denken, geformuleerd door de Harvard-psycholoog, -neurowetenschapper en -filosoof Joshua Greene, komen deontologische keuzes overeen met snelle, emotionele en intuïtieve reacties, en consequentialistische of utilitaristische keuzes met langzaam, bewust en weloverwogen redeneren. (Je kunt dit zien als een speciaal geval van het Systeem 1/Systeem 2 model dat psycholoog en Nobelprijswinnaar Daniel Kahneman beschrijft in Thinking, Fast and Slow.)
Het is verleidelijk de laatste optie in verband te brengen met meer ontwikkelde intelligentie, maar dat is niet zo, volgens een recente paper van Dries Bostyn, een Gentse filosoof, en zijn collega’s. Het is de motivatie om te overdenken en te overwegen, eerder dan het vermogen daartoe dat samenhangt met een voorkeur voor consequentialistische keuzes. Maar misschien is het dan toch iets wat vooral voorkomt in Westerse, geïndustrialiseerde samenlevingen, en niet zozeer in kleine afgelegen stammengemeenschappen?
Dat zou je kunnen afleiden uit een paper van Piotr Sorkowski, een psycholoog aan de universiteit van Wroclaw, en collega’s. De onderzoekers constateerden dat leden van de Yali-stam op Papua veel minder geneigd waren om een leven op te offeren om er vijf te redden (ze gebruikten een “omvallende boom”-dilemma, omdat trams niet zo courant zijn in de Yalimovallei). Maar ook dat is niet noodzakelijk een teken van deontologische keuzevorming. In die gemeenschap zijn de gevolgen van het veroorzaken van iemands dood namelijk erg streng: niet alleen “wordt iemand die ervan beschuldigd wordt te hebben bijgedragen tot iemands dood zelf gedood”, ook het leven van hun verwanten en zelfs hun hele dorp staat op het spel. De plaatselijke gebruiken schrijven immers voor dat de verwanten van de overleden persoon “het misdrijf moeten compenseren door evenveel of meer personen om te brengen”.
Een beslist consequentialistisch motief voor hun voorkeur, dus.
Hoe zou een besluitnemer zich voelen bij het maken van een deontologische dan wel consequentialistische beslissing? Dat werd onderzocht door Jacob Goldstein-Greenwood en collega’s aan de universiteit van Virginia. Zij onderscheidden twee types van spijt: affectieve spijt – de negatieve gevoelens over een gemaakte keuze – en cognitieve spijt – het beschouwen van alternatieve keuzes. Hun onderzoek wijst uit dat mensen met een utilitaristische voorkeur (en die dus bereid zijn schade toe te brengen om levens te redden) sterkere emotionele spijt voelen, en minder cognitieve spijt dan zij die een deontologische keuze maken (en zich dus verzetten tegen het maken van een offer).
Utilitaristen voelen zich ellendig, maar zijn minder geneigd hun beslissing te herzien, terwijl deontologen zich niet emotioneel bezwaard voelen, maar zich wel zullen afvragen of ze misschien toch beter van gedachten waren veranderd.
Het ondenkbare denken
Helaas wijst dit allemaal niet op het bestaan van een simpele, voor de hand liggende uitweg. Er zijn argument pro en contra beide denkpistes, en ongeacht wat de overheid beslist, er zal altijd verzet zijn. Dat kan vreemd lijken, want regeringen nemen dit soort beslissingen wel vaker. Een duidelijk voorbeeld is oorlog: hier worden immers zowel soldaten als burgers bewust opgeofferd ten behoeve van het algemeen belang. Wetten en regels rond verkeersveiligheid en luchtvervuiling zijn een voorbeeld van het omgekeerde: niet actief ingrijpen. Strengere emissienormen en lagere snelheidslimieten zouden beslist tot minder overlijdens aan ademhalingsziekten en minder verkeersslachtoffers leiden, en toch blijven ze ongewijzigd.
Het is opmerkelijk dat Robin Hanson niet enkel doordachte kritiek kreeg voor zijn idee, maar ook beledigingen en blijkbaar zelfs bedreigingen – enkel omdat hij het ondenkbare dacht. Vele van de commentatoren hadden niet eens de tekst zelf gelezen, en de meeste tegenwerpingen bevatten geen enkel argument. Deze reacties lijken de stelling te ondersteunen dat deontologische keuzes typisch niet weloverwogen en beredeneerd zijn, maar veeleer geïnspireerd door intuïtie en emotie.
Maar bij alle diepgaande beslissingen, en zeker als de inzet zo groot is als rond de COVID-19 epidemie, mogen we het absolute onbespreekbare niet uit de weg gaan, integendeel. Dit is precies waar het essentieel is buiten de lijntjes te kleuren, en zonder emoties de voor- en nadelen van alle opties te overwegen – ook de ondenkbare.
