Waarom kunnen we mensen die een orgaan afstaan, niet gewoon betalen?

 Leestijd: 5 minuten3

Een van mijn oudste herinneringen is een nieuwsbericht op de radio over een operatie uitgevoerd door Dr Christiaan Barnard in het Groote Schuur ziekenhuis in Kaapstad. De aparte naam van het ziekenhuis was een van de zaken die mijn jeugdige aandacht trok. Maar wat me vooral trof (en nog steeds treft) is dat het mogelijk was het hart van een dode persoon te verwijderen en het in te planten in een ander persoon, die er dan mee verder kan leven.

Operatie (foto: Engin Aykurt)

Zijn patiënt, Louis Washkansky (ook zijn naam herinner ik me nog van toen) overleefde slechts 18 dagen, maar in de decennia die volgden, werd de interventie aanzienlijk meer effectief. Mensen met een donorhart kunnen nu vooruitzien op een normaal leven. Transplantaties, niet enkel van harten maar van allerlei organen, blijven complexe operaties, maar zijn in vele opzichten een routineklus geworden.

Dode mensen hebben geen nood aan een pancreas of een stel longen, dus je zou kunnen denken dat er een overvloed aan transplantatie-organen is. Helaas is dit niet zo.

Je hebt er natuurlijk wel donororganen voor nodig. Dode mensen hebben geen nood aan een pancreas of een stel longen, dus je zou kunnen denken dat er een overvloed aan transplantatie-organen is. Helaas is dit niet zo.

Er zijn lange wachtlijsten – bijna 1300 in België, 1100 in Nederland, ruim 6000 in het VK en niet minder dan 75.000 in de VS. Velen onder hen zullen overlijden (20 per dag in de VS) voor een geschikt donororgaan is gevonden. Dat komt omdat niet iedereen donor is.

Automatisch doneren

Afgelopen maand zetten twee Europese landen de eerste stap naar een hervorming van de wetgeving om het aantal potentiële donoren op te drijven. Zowel in het VK als in Nederland wordt een ‘opt-out’ systeem vooropgesteld. Hierbij moet iedereen die niet wil dat haar of zijn organen worden gerecycleerd na overlijden dit laten registreren. Alle anderen worden als bereidwillige donor beschouwd.

De impliciete keuze bij gebrek aan actieve registratie, speelt een belangrijke rol in het aantal donoren.

De impliciete keuze bij gebrek aan actieve registratie, speelt een belangrijke rol in het aantal donoren. In sommige landen is de proportie daarvan dichter bij 100% dan het aantal stemmen van een dictator, terwijl het in andere landen nauwelijks in twee cijfers kan worden weergegeven.

In 2003 publiceerden de psychologen Eric Johnson en Daniel Goldstein een zeer populair (1250 citaten tot dusver) kort artikel, “Do defaults save lives?”. Daarin beschreven ze hoe de proportie van donoren verschilt tussen landen met een ‘opt-in’ systeem, waarbij enkel diegenen die zich actief registreren donor zijn, en die met een ‘opt-out’ systeem.

De onderstaande figuur toont het schrille contrast tussen landen naargelang de geldende default. Het is meteen helder waarom twee achterblijvers hun wetgeving willen aanpassen.

Do defaults save lives?‘ (Bron: Johnsongoldstein.org)

De default bias is een welbekende cognitieve neiging, en een topvoorbeeld van hoe de keuze-architectuur besluitvorming kan beïnvloeden – het terrein bij uitstek van de nudge. We kennen het goed vanop webformulieren, waar je een vooraf aangevinkt vakje moet uitvinken als je niet via email wil worden gecontacteerd, dat soort dingen.

Het default effect kan krachtig zijn, zoals de donatiestatistieken aangeven. De logica voor het opt-out systeem is dat, als het makkelijke genoeg is je als niet-donor te registreren, iedereen die liever zijn organen bijhoudt de lichamelijke integriteit kan verzekeren tot in het graf. Maar een klant nudgen om, door inactiviteit, marketing spam te krijgen van “zorgvuldig uitgekozen derde partijen” is heel wat anders dan een persoon nudgen om, door gelijkaardige inactiviteit, in te stemmen met het verwijderen van hart en nieren na overlijden.

Het is begrijpelijk dat de artsen die moeten beslissen of ze al dan niet de organen van een overledene mogen verwijderen, zulke inactiviteit niet als een duidelijke uitdrukking van voorkeur beschouwen. Ze raadplegen dus de nabestaanden, die daadwerkelijk het laatste woord hebben. Dit is dan ook precies wat werkelijk gebeurt (bijvoorbeeld in België, dat al sedert 1986 een opt-out wet heeft). Het opt-out systeem heeft in de praktijk dus nauwelijks voordelen in vergelijking met een systeem zonder donatieregister.

Daarom is het te betreuren dat het VK en Nederland voor deze lijn kiezen, en niet voor een veel betere optie. Richard Thaler, een van de bedenkers van de Nudge-theorie en winnaar van de Nobelprijs voor economie in 2017, is geen fan van de opt-out aanpak, en pleit voor een ‘verplichte keuze’.

Stel aan iedereen de vraag of zo al dan niet donor willen zijn, bijvoorbeeld bij de aanvraag van een rijbewijs, en maak het beantwoorden van de vraag een vereiste. Zo maak je beide keuzes welbewust en vrijwillig. En dat geeft duidelijke instructies aan de chirurgen.

Organeneconomie

Het doorspelen van vitale organen van de ene persoon aan de andere is niet enkel een populair thema voor gedragseconomen. Ook gewone economen hebben belangstelling voor het probleem van vraag en aanbod van organen. Waarom bestaat er geen markt die er voor zorgt dat het aanbod de vraag dekt?

Een markt voor het kopen en verkopen van nieren zou een goede oplossing zijn, maar dat idee botst met de geldende morele waarden.

Mensen wiens nieren het laten afweten zijn gedoemd tot een leven met frequente dialysesessies, tenzij ze een transplantatie kunnen krijgen. Omdat je zonder problemen kunt leven met slechts een nier zijn familieleden of goede vrienden vaak bereid om als levende donor te fungeren, maar dat werkt enkel wanneer hun nier compatibel is.

Een markt voor het kopen en verkopen van nieren zou een goede oplossing zijn, maar dat idee botst met de geldende morele waarden. Economen spreken over een repugnant market of een ‘weerzinwekkende markt’.

Al Roth, een econoom in Stanford en Harvard, bestudeert zulke markten al vele jaren (zie bijvoorbeeld zijn paper uit 2007, ‘Repugnance as a constraint on markets’ – ‘weerzin als een marktbeperking’). Hij kreeg in 2012 de Nobelprijs voor economie voor zijn werk rond het ontwerp van markten, in het bijzonder voor een ‘markt’ voor de levende donatie van nieren. Om de wettelijke beperkingen te omzeilen, bedacht hij een soort ruilmarkt waarin compatibele donoren en ontvangers aan elkaar kunnen worden gekoppeld.

‘Last Christmas, I gave you my kidny’ Foto: (c) Dade Friedman

Beeld u in dat mijn broer een niertransplantatie nodig heeft. Ik wil best een van mijn nieren afstaan, maar omdat we verschillende bloedtypes hebben,  is mijn nier ongeschikt.

Tegelijkertijd bent u bereid een nier af te staan aan uw partner, maar u hebt hetzelfde probleem. Maar nu blijkt dat mijn nier geschikt is voor uw partner, en uw nier voor mijn broer. We gaan alle vier op hetzelfde moment onder het mes, en u en ik verlaten het ziekenhuis met een nier minder, en uw partner en mijn broer kunnen verder met een transplantatienier.

Roth bouwde verder op dit idee zodat het met meer dan twee paren werkt (bijvoorbeeld Alice doneert een nier aan de broer van Bert, Bert doneert een nier aan de dochter van Chris, en Chris doneert een nier aan de man van Alice).

Deze aanpak, die in de praktijk wordt toegepast in de New England Program for Kidney Exchange heeft ongetwijfeld al vele levens gered. Maar hij is omslachtig, en er blijven vele andere patiënten die wachten op een transplantatie, met het risico dat ze overlijden voor een geschikte donor opduikt.

Een echte markt, waar organen kunnen worden gekocht en verkocht zou vele levens redden, beweert econoom Scott Sumner. Maar anderen verwerpen dit idee: mensen mogen geen ‘verkopers’ worden in plaats van ‘donors’, betogen Francis Delmonico, een transplantatiechirurg, en Alexander Capron, een ethicus. En zolang het idee van een markt voor organen weerzinwekkend blijft, zal het niet meer dan een idee blijven (met zeldzame uitzonderingen, zoals in Iran).

De prijs van onze morele waarden

Maar wat met het verkopen van organen nadat we dood zijn? Stel je een systeem voor waarbij je, bij het registreren als donor, een bindend contract aangaat. In ruil voor een som geld geef je je toestemming voor het verwijderen van je organen na je overlijden.

De compensatie zou kunnen komen van de personen op de wachtlijst, of van ziekteverzekeraars of van de staat. Zo’n prikkel zou een veel grotere rol kunnen spelen in het opdrijven van het aantal donoren, dan welke nudge ook.

De argumenten tegen weerzinwekkende transacties verliezen ook hun betekenis wanneer het gaat over het verwijderen van organen uit een lijk. Individuele donoren zouden geen negatieve gevolgen ondervinden bij leven, wel integendeel.

In The Economist van vorige week stond een artikel over weerzinwekkende markten. Daarin werd terecht gewezen op het feit dat economen moraliteit, ethiek en waardeoordelen niet kunnen vermijden. Maar is er geen equivalente situatie voor gewone burgers?

Het is moeilijk te zien welke materiële schade een markt voor organen van dode personen zou veroorzaken.

Het is moeilijk te zien welke materiële schade een markt voor organen van dode personen zou veroorzaken. Het is makkelijk de voordelen te zien: duizenden mensen die sterven terwijl ze op een transplantatie wachten, zouden vele jaren langer kunnen leven.

Rechtvaardigt de inschikkelijkheid ten opzichte van een vaag moreel bezwaar tegen de commerciële handel in menselijk weefsel de maatschappelijke kwaad van de voortijdige dood van duizenden mensen voor wie niet tijdig een compatibel orgaan wordt gevonden?

Dit is de vraag die wij, gewone burgers, niet kunnen ontlopen. Economen moeten de morele dimensie van hun economische keuzes erkennen, wij moeten de grimmige materiële gevolgen van onze morele keuzes onder ogen zien.

  Dit is een gastbijdrage. Een Apache-lezer levert met dit stuk een bijdrage aan het maatschappelijk debat. De auteur schrijft in eigen naam en is verantwoordelijk voor de inhoud van de tekst.

Auteur: Koen Smets

Koen Smets is een deskundige op het gebied van organisatie-ontwikkeling, met een fascinatie voor menselijk gedrag op de grens tussen het rationele en het irrationele. Hij is op Twitter als @koenfucius.