Près de 20% de césariennes en Belgique: pourquoi use-t-on du scalpel à la pelle?

La surutilisation des sections de césariennes devrait être découragée pour de multiples raisons. Avant tout, cette section comme tout intervention majeure comporte des risques de blessures, voire de mort pour le patient. Le risque doit être souspesé en regard des bénéfices de l’opération.

Hors cas médical, "Les risques dépassent souvent les bénéfices espérés". Pour la quasi totalité des pays industrialisés, ce taux est dépassé. Et il ne cesse de grimper.

Wallonie: plus de 20% de césariennes

Et c’est grave? Christine Kirkpatrick, Chef de clinique Obstétrique à l’hôpital Erasme:

Les césariennes représentent un risque pour la mère certainement. D’abord, il y a un taux de mortalité mais surtout un taux de morbidité plus elvé, avec des risques plus importants de complications infectieuses, opératoires, hémorragiques. En proportion, tout est pire. La récupération est plus lente. Ensuite, s’il y a plusieurs naissances, la césarienne devient inévitable à partir du troisième, avec des opérations toujours plus difficiles, un placenta qui se place mal. La césarienne est une opération, l’accouchement vaginal est un acte naturel.

En Belgique, le taux de césariennes plafonnait à 9,7% en 1987. 22 ans plus tard, les chiffres étaient doublés. La Wallonie avec un taux de 19,9% faisait la course en tête devant la Flandre (18,5%) et Bruxelles (18%). En 2010, la Wallonie a même eu l’insigne honneur d’être la première région du pays à dépasser la barre des 20% de naissances par césarienne (20,2%).

La même année, le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né a demandé un état des lieux des facteurs intervenant dans les taux bas et élevés de césariennes en Belgique.

illusions

L’étude, qui distingue la pratique individuelle des gynécologues et les facteurs institutionnels (principalement au sein de la maternité), a établi plusieurs constats.

D’abord, notre société est trempée jusqu’à l’os dans le principe de précaution et l’illusion du risque zéro. La césarienne peut alors paraître un acte rassurant, froid et médical. Du côté de la Clinique Saint-Vincent Sainte-Elisabeth (Liège), le directeur médical Jean-Marie Bertrand opine:

Il faut l’admettre, nous sommes un hôpital privé. Il existe une très forte personnalisation du patient, chaque femme est accouchée par son propre gynécologue qui doit répondre à des attentes maternelles qui évoluent. Certaines patientes aiment la sécurité, l’organisation.

De son côté, Christine Kirkpatrick estime que:

L’augmentation manifeste des césariennes est liée à la peur des procès, à cette idée de l’enfant roi, précieux, unique, qu’on ne peut pas perdre. Plus personne n’accepte qu’il y ait un accident. Les nouveaux gynécologues ne sont pas formés à ce risque inhérent à l’accouchement.

Ensuite, comme les nouvelles générations des obstétriciens ont de moins en moins la possibilité de pratiquer l’accouchement par voie basse à partir du moment où se présente un risque, les techniques pour retourner l’enfant, pour user du forceps ou des ventouses se perdent.

La crainte d’une erreur réduit la pratique et le manque de pratique augmente la crainte de l’erreur. Fut-ce celui du caducé pharmaceutique, le serpent se mord la queue. Certains praticiens en viennent à avoir une perception à la fois positive de la césarienne (maitrisable, moins de risques, etc.) et négative de l’accouchement à voie basse (laborieux, risqué).

Les ventouses et forceps deviendraient une obstétrique de guerre. Ils avancent la particularité de chaque cas pour se départir de la littérature à laquelle ils devraient se conformer. L’argument n’est pas fallacieux. Il existe bel et ben des zones grises qui favorisent l’interprétation. Gaetan Absil, chercheur à l’ULg et contributeur de l’étude commandité par le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né:

Toutes les maternités ont le même socle de difficultés par rapport aux césariennes, tous les pros doutent à la lecture des monitoring ou à l’utilisation du stent. L’organisation et la politique globale de la pression dans les maternités influent sur les constats des obstétriciens: certains sont seuls, sans soutien. Là où l’enjeu est partagé, les césariennes sont moins fréquentes. Les sages femmes interviennnent plus volontiers en faveur de l’accouchement par voie naturelle.

Programmer l'accouchement

Enfin, autre constat lié à notre société, la nouvelle revendication sur la qualité de vie des gynécologues. Terminé le gynéco héros, noctambule dédié corps et âme à l’hôpital? La nouvelle génération aspire à une vie de famille, à partir en vacances, en week-end, elle entend organiser son temps de travail et ne plus être soumis aux aléas de la grossesse. "Cette tendance se traduit par une plus grande inclinaison à programmer les accouchements" constate Gaëtan Absil. Christine Kirkpatrick le confirme: 

Sur vingt ans, il y a une augmentation à la fois de déclenchement et de césarienne et c’est surtout pour des questions d’organisation du gynécologue qui gère un emploi du temps chargé et veut éviter les accouchements de nuit ou pendant les vacances. Cette programmation est plus le fait du praticien que de la mère.

Selon le CEPIP (Centre d’Epidiémologie Périnatal), 36.9 % des accouchements ont été induits en Wallonie, sans comptabiliser les césariennes programmées. Difficile cependant d’avoir une idée précise du nombre d’accouchements provoqués sans raison médicale. Mais certaines données peuvent cependant interpeller:

En 2011, les naissances de l’année en Belgique se répartissaient équitablement entre les jours de la semaine. Soit environ 20.000 naissances par jour entre le lundi et le vendredi. Par contre, elles chutent de 40% pour les samedi et dimanche (12.432 et 12.363).

Autre indice repéré grâce aux données statistiques: chaque vendredi de l’année 2011 a enregistré entre 352 et 466 naissances. L’un d’entre eux sort cependant de cette fourchette: le vendredi du 11 novembre, jour férié, qui n’accueille que 230 naissances. Soit très attentionnés, les nouveaux nés évitent de déranger leurs parents pendant les congés, soit ces chiffres donnent l’idée d’un nombre conséquent d’accouchements provoqués, notamment par convenance.

Différences entre hôpitaux

Quel lien avec entre ces chiffres et les césariennes? "Déclencher un accouchement, surtout avec de la prostaglandine, comporte un risque accru de césarienne" explique Christine Kirkpatrick.

Tout en rappelant que bon nombre de césariennes sauvent des vies, certaines pourraient être évitées en suivant quelques recommandations: collectiver les décisions, disposer de toutes références consultables par tous les praticiens, travailler en équipe pluridisciplinaire sans activer une hiérarchie dans les savoirs et se former à l’accouchement "naturel".

En France, le taux de césarienne est public. Il est précisé par maternité. Via de simples clics sur le site étatique Platines, et l’on connaît les capacités des maternités et leurs pratiques.

En Belgique, rien de tout cela. Rendre ces données publiques ne serait, selon Gaëtan Absil, "pas souhaitable à cause de la concurrence que cela induirait par maternité". Beaucoup de paramètres influencent la pratique des césariennes (le profil du public et l’équipement de la maternité en premier lieu), un haut taux de césariennes ne signifierait pas automatiquement une propension démesurée à sortir le scalpel.

L’AIM (agence intermutualiste) ne partage pas cet avis. Connaître par exemple le nombre d’accouchements ou le nombre de césariennes pratiquées par un obstétricien permettrait de définir son profil. L’AIM a publié la liste de certaines cliniques avec leur taux de césariennes. Tandis qu’Erasme, Cavell ou les hôpitaux d’Iris Sud récoltent des taux relativement bas (18%, 19% et 17,7%), des hôpitaux comme le CH de Jolimont (Lobbes) ou les cliniques de l’Europe (Bruxelles) flirtent avec les 25 %, la palme revenant au réseau hospitalier Saint-Vincent Sainte-Elisabeth (province de Liège) avec 28,5 %.

Jean-Marie Bertrand, directeur médical de la Clinique Saint-Vincent Sainte-Elisabeth s’explique:

La présence de notre unité de soins intensifs néonatal compte pour augmentation de 3 à 3,5 % de césariennes pratiquées chez nous. Nous drainons bon an mal an 10 000 grossesses, donc entre 550/600 sont à risques.

Ces chiffres restent des indicateurs globaux qui mélangent les pratiques des différents gynécologues. Les variations de pratiques entre prestataires peuvent être considérables. A titre d’exemple, les multipraticiens (qui sont actifs dans au moins deux hôpitaux) agissant à Edith Cavell affichent des taux de pratiques de césariennes entre… 0 et 36% !

Un taux par gyneco?

Jean-Marie Bertrand juge cependant inapproprié la publication de taux de césariennes par praticien.

Les mutualités ont beau dire qu’il est préférable d’accoucher par voie basse, ce ne sont pas elles qui gèrent l’accouchement et un procès éventuel! Informer les gynécologues des guidelines est plus porteur que de dresser un hit parade du gynécologue, hit parade d’autant plus biaisé qu’il varie d’une année à l’autre.

Le directeur médical préconise plutôt le dialogue et l’information. Dans son établissement, un feed back annuel est remis à chaque praticien, rappelant que l’hôpital ne souhaite pas dépasser la barre des 25% de césariennes. L’avis d’un pair peut être sollicité.

Christine Kirkpatrick, elle non plus, n’est pas favorable à la diffusion des taux de césarienne par gynécologue:

La qualité d’une pratique ne se définit pas par le taux de césarienne. Réaliser une césarienne dépend de tout un contexte. Des hôpitaux universitaires rassemblent des cas plus complexes, avec entre autres de grands prématurés. Ce pourcentage ne permettra pas de connaître la qualité de la prise en charge du gynécologue.

Reste la question du libre choix: jusqu’où une institution peut-elle décider du sort du corps maternel et jusqu’où la femme peut-elle évoquer la liberté de disposer de son propre corps lors de la naissance de son enfant? Peu de féministes se sont penchés sur la question mais pour Christine Kirkpatrick, la réponse est claire:

Disposer de son corps en optant pour la césarienne? Mais la mère ne dispose pas de son corps, c’est nous qui en disposons ! Au contraire, en sortant de l’hyper médicalisation de l’accouchement, elle a tendance a de plus en plus prendre en charge son propre accouchement.

Erasme est d’ailleurs très intéressée par cette évolution. L’hôpital universitaire a le projet d’ouvrir un centre de naissance, uniquement pris en charge par les sages-femmes. Il serait accessible aux grossesses sans problème. Les médecins y seraient absents mais il suffirait de franchir une porte en cas de problème. "On espère ainsi avoir les avantages de la maison de naissance sans perdre ceux de l’hôpital" ponctue Christine Patrick. Le projet pourrait devenir effectif fin de l’année 2013.

Mercredi 6 mars 2013, nous poursuivrons cette enquête avec une rencontre du docteur en médecine, chirurgie et accouchements Jean-Michel Foidart.